Министру сельского хозяйства Калужской области                       Громову Л.С 

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение из средств областного бюджета гранта в форме субсидии на содействие достижению целевых показателей региональных программ развития агропромышленного комплекса

на развитие материально-технической базы

                                                  "___" __________ 20__ г.

 __________________________________________________________________________
(наименование получателя)
просит  предоставить грант  в форме субсидии (далее – грант) на софинансирование затрат в размере __________________ руб. на развитие материально-технической базы сельскохозяйственного потребительского кооператива.
В случае предоставления гранта обязуюсь:
- создать не менее одного нового постоянного рабочего места в сельской местности на каждые 3000 тыс. рублей гранта, полученного в текущем финансовом году, но не менее  одного нового постоянного рабочего места в сельской местности на один грант;
- использовать грант в срок не более 24 месяцев с даты его получения. 

Перечень затрат, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет гранта:

Перечень затрат	Всего затрат, руб.	 В том числе	
		*грант,
руб.	собственные средства, руб.	
1.				
2.				
3.				

 * финансирование затрат за счет гранта не более 60% 

1. Данные сельскохозяйственного потребительского кооператива 
1.1	Наименование		
1.2	ОГРН																	
1.3	Дата регистрации		
1.4	ИНН												
1.5	КПП												
1.6	ОКПО											
1.7	Основной код по ОКВЭД										

2. Юридический адрес: 

2.1.	Почтовый индекс		
2.2.	Субъект РФ		
2.3.	Район		
2.4.	Город		
2.5.	Населенный пункт		
2.6.	Улица (проспект, т.д.)		
2.7.	Номер дома (владение)		
2.8.	Корпус (строение)		

3. Контактные данные

3.1.	Телефон		
3.2.	Электронный адрес		

Настоящей заявкой подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации

_______________________                                    _________________
Заявитель                                                                       подпись