от___________№______	

В конкурсную комиссию 
по отбору получателей субсидий (в виде грантов «Агростартап») на создание системы поддержки фермеров и развитие сельской кооперации министерства сельского хозяйства Калужской области

от главы крестьянского (фермерского) хозяйства

_____________________________

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по отбору получателей субсидий (в виде грантов «Агростартап») на создание системы поддержки фермеров и развитие сельской кооперации

                                                  "___" __________ 20__ г.

Я, глава крестьянского (фермерского) хозяйства ________________________________

______________________________________________________________________________________                                              
                                                                          (Ф.И.О. заявителя)
прошу предоставить субсидию (в виде гранта «Агростартап») на софинансирование затрат по следующему направлению:   

На реализацию проекта создания и развития крестьянского (фермерского) хозяйства	
	
На реализацию проекта создания и развития крестьянского (фермерского) хозяйства, предусматривающего использования части средств гранта «Агростартап», в размере _____ %* от суммы гранта, на цели формирования неделимого фонда сельскохозяйственного потребительского кооператива, членом которого я являюсь.	

В случае признания победителем отбора обязуюсь:
- освоить грант «Агростартап» в срок не более 18 месяцев со дня его получения;
- создать в течение года предоставления гранта «Агростартап» не менее двух новых постоянных рабочих мест, если сумма гранта «Агростартап» составляет 2 млн. рублей или более, и не менее одного нового постоянного рабочего места, если сумма гранта «Агростартап» составляет менее 2 млн. рублей;
- осуществлять деятельность крестьянского (фермерского) хозяйства в течении не менее 5 лет со дня получения гранта «Агростартап» и достигнуть показателей деятельности, предусмотренных проектом создания и развития крестьянского (фермерского) хозяйства.
   
1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства

1.1.	Дата регистрации		
1.2.	ИНН														
1.3.	Основной код по ОКВЭД										

2. Место регистрации заявителя 

2.1.	Почтовый индекс		
2.2.	Субъект РФ		
2.3.	Район		
2.4.	Город		
2.5.	Населенный пункт		
2.6.	Улица (проспект, т.д.)		
2.7.	Номер дома (владение)		
2.8.	Корпус (строение)		

3. Контактные данные

3.1.	Телефон		
3.2.	Электронный адрес		

Настоящей заявкой подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_______________________                                    _________________
Заявитель                                                                       подпись  

* процент использования части средств гранта «Агростартап» не может быть менее 25 процентов и более 50 процентов.